La presentación de casos, hoy

Reflexiones sobre la presentación de casos elaboradas con motivo de la III Jornada Clínica de la Sección Clínica de Barcelona del 15 de Junio de 2002 y recuperadas en la presentación del Seminario de casos del curso 2004-05

  • Publicado en NODVS XII, febrer de 2005

Paraules clau

analista, clínica psicoanalítica de la psicosis, dirección de la cura, psicoanálisis aplicado, analizante, construir un caso, experiencia del inconsciente, psicoterapias, clínica psicoanalítica, diagnóstico, presentación del caso, transmisión

III Jornada Clínica de la Sección Clínica de Barcelona, 15 de Junio de 2002
Discusión sobre el Seminario de casos del SCFB

Cómo se construye un caso?

  • ¿Qué transmisión hacer a la luz del problema actual de la dilución del psicoanálisis en las psicoterapias?
  • ¿Cómo demostrar y transmitir que el psicoanálisis aplicado sigue siendo psicoanálisis verdadero y no falso?

Se trata de discutir sobre el dispositivo de la presentación de casos, un tema que no acostumbramos a debatir y que nos parece de un gran interés en nuestros días. No pretendemos encontrar una presentación clínica tipo, ni tampoco construir una lengua clínica única, sino que se trata de destacar cómo la clínica psicoanalítica refleja la diversidad de las vías por las cuales enfrentamos el real en juego en cada caso, extrayendo de ello una enseñanza y produciendo una transmisión.

Xavier Esqué

Bibliografia recomendada:

  • Laurent, Éric: Le cas, du malaise au mensonge, Artículo, La cause freudienne, n° 50.
  • Miller, J.-A.: Orientation lacanienne III, cours, lecciones 4 (5/12/01) y 5 (12/12/01).

 



La presentación de casos, hoy

Los analistas que este curso han presentado un caso clínico en el Seminario del Campo Freudiano de Barcelona han sido invitados a responder con una breve nota. Hemos obtenido las siguientes respuestas:



Miquel Bassols:

Partamos de una hipótesis simple pero que sólo podría verificarse uno por uno: presentar un caso supone ya una construcción, por mínima que sea, de los significantes que han representado al sujeto en el lugar del Otro y, de manera especial, los que han marcado su encuentro con el analista. Construir un caso es situar la nueva ordenación de los elementos de la estructura producida desde este encuentro con el analista. Así, no hay caso sin alguna construcción del sujeto de la experiencia, por endeble que sea. En este sentido, podemos llegar a decir incluso que no hay presentación de caso sin la suposición de un diagnóstico, aunque sea equivocado.

Por otra parte, la presentación de un caso puede tener diversas funciones: la ilustración de un punto de la teoría para confirmarla, una posible objeción a ella, la formulación de una pregunta para investigar un tema inédito, o también la transmisión de una particularidad clínica que puede convertirse en un nuevo paradigma. Los cinco casos de Freud han cumplido cada una de estas funciones para el propio Freud y para los analistas. En este sentido, su lectura atenta enseña cómo se articulan tres vertientes que nunca coinciden: el tiempo de la experiencia clínica, el proceso de construcción del caso en momentos determinados de esa experiencia y el modo de exposición del caso a partir de un punto de ella, ya sea un punto conclusivo o no. Esta distinción implica que sea muy distinto presentar un caso en curso o presentar un caso ya concluido.

La hipótesis de partida tendrá en cada una de estas funciones distintos resultados, pero siempre deberíamos encontrar la posición del sujeto de la experiencia legible a partir del deseo de quien la expone. El caso Dora podrá leerse entonces como el caso Freud en su relación con la pregunta por la feminidad y por el padre. Y, en general, cada caso podrá leerse como el efecto del deseo de quien lo presenta sobre el sujeto de la experiencia.

Dicho de manera más aforística: la presentación de un caso es lo que puede construirse de la particularidad de cada experiencia en la transferencia.



Susana Brignoni:

Hacer una reflexión sobre este tema me ha llevado a revisar la serie de casos presentados por mi en el Seminario del Campo Freudiano de Barcelona y a preguntarme si había algún rasgo común que los identifique.

  1. ¿Qué casos elijo para presentar?
    Casos que me han generado interrogantes en el devenir de la cura. Casos caracterizados por grandes ruidos a nivel de los fenómenos en los que para no desorientarse hay que hacer un trabajo concienzudo para definir la estructura de la que se trata. Casos que exigen un trabajo de control constante para sostenerlos. En todos ellos se ha tratado de casos de psicosis infantiles.

  2. ¿Qué se produce en el momento de elegir un caso para presentar?
    La elección de un caso implica un primer momento de organización del material alrededor del tema escogido. En este sentido no es lo mismo el caso en curso que el caso redactado. La redacción de un caso implica destacar ciertas problemáticas y permite nombrar, por ejemplo, las maniobras realizadas a lo largo de una cura.

  3. ¿Qué efectos produce la redacción de un caso?
    1. un orden
    2. permite estructurar las preguntas
    3. hace posible establecer las articulaciones entre teoría y práctica
    4. cuestiona la teoría a partir de la práctica
    5. cuestiona la práctica a partir de la teoría
  4. ¿Por qué la elección hasta ahora ha sido de casos de psicosis?
    Creo que en los casos de psicosis se trata de una apuesta del lado del psicoanálisis. Miller en "¿Producir el sujeto?"(1) plantea un anhelo fundamental y es "que exista una clínica psicoanalítica de la psicosis". Una clínica que permita hacer emerger y creo que en las presentaciones de casos hacer reconocer lo que podemos llamar el "ser del sujeto" en la psicosis. Desenredar al sujeto de la maraña fenoménica que lo precede y que lo conduce habitualmente a intervenciones donde queda velado por esa maraña o bien por cálculos porcentuales de su inteligencia, que muchas veces lo ubican del lado de la debilidad, o por un diagnóstico que toma todo su ser por el síntoma que lo representa es una de las búsquedas fundamentales del psicoanálisis. Haré una referencia al último caso presentado por mi en el Seminario, para concluir. Se trataba de un niño de 5 años que viene con un síntoma de encopresis. De entrada todas las intervenciones habituales en el campo educativo respecto a este síntoma habían fracasado. Durante la cura este niño trae su síntoma a la sesión: por dos veces se caga en la misma. Este traer el síntoma no es del orden de un don sino de una presentificación que permite que él pueda decir algo de lo que está en causa. Puede decir de qué se trata a partir de un desdoblamiento: no es a él al que le pasa sino que se trata de otro niño. Otro niño que escucha una voz que le dice "cágate encima" y otra que le dice que no lo haga. Vemos entonces como ante un síntoma, la encopresis, que aparece en los listados de los manuales diagnósticos, es la estructura la que en realidad nos orienta. Ante la fractura de la función del Otro surgen como en Schreber dos figuras de la alteridad en la voz, una con carácter pacificador, la otra con carácter inquietante, que comandan la operación de defecar en un niño que queda pegado al objeto cuando este cae.
    Es a partir de que se ubica lo que realmente empuja al síntoma cuando comienza el tiempo de su remisión.

Notas:
1. Miller, J.-A, "¿Producir el sujeto?", en Matemas 1, ed. Manantial, Buenos Aires, 1987.



Daniel Cena:

Hablar de la presentación de casos, hoy no debe hacemos olvidar la perspectiva histórica y la importancia que tiene dicha práctica en la formación de los psicoanalistas.

Los conceptos fundamentales se han forjado a partir de la clínica y de su transmisión: inconsciente, transferencia, pulsión, repetición, etc.

Los cinco casos clínicos escritos por Freud son un ejemplo paradigmático de cómo un caso puede transmitir una enseñanza fundamental.

Jacques Lacan volvió en innumerables ocasiones a los mismos para transmitir a los analistas lo que Dora, Juanito, Schreber, el hombre de los lobos o el hombre de las Ratas enseñaban. No se limitó a los casos clínicos freudianos, también comentó en forma exhaustiva casos clínicos publicados por otros analistas como: M.Balint, E.Kris, Maurice Bouvet, E.Sharp, L.Tower, Annie Reich, Melanie Klein, para sólo mencionar algunos de ellos.

La presentación de casos implica entonces la transmisión de una enseñanza, es desde esta perspectiva que los mismos se construyen. Se trata de hacer pasar lo fundamental de lo aprendido por el analista en la dirección de una cura, a una audiencia comprometida con la formación analítica.

¿Qué es lo que transmite el analista? Es la verificación en la transferencia de la puesta en acto del inconsciente o de momentos cruciales de una cura.

En la presentación de casos se puede transmitir las determinaciones que prueban la existencia del inconsciente.

Esto solo es posible si el practicante se sitúa de modo tal que su yo no haga de pantalla a la comunicación del inconsciente.

La resistencia se produce cuando el examinador opera desde un saber constituido, que fuerza la verdad subjetiva.

El hallazgo clínico tiene un precio: "La sumisión completa, aun cuando sea enterada, a las posiciones propiamente subjetivas del enfermo." (l)

En el tiempo de la proliferación de las psicoterapias, el psicoanalista debe recordar más que nunca esta recomendación de Jacques Lacan.

A diferencia de las psicoterapias, el psicoanálisis es una práctica subordinada por vocación a lo más particular del sujeto, desde este punto de vista podemos contraponerlo a las técnicas clasificadoras de las psicoterapias, que tienden a diluir esa particularidad en una universalización pseudocientífica.

Por el contrario, Jacques Lacan no deja de recordar como para Freud todo el psicoanálisis se ponía en tela de juicio en cada caso. Esta posición muestra al analizado la vía de su formación, que no es otra que la de una docta ignorancia.

Notas:
1. Jacques Lacan, Escritos



Vicente Palomera:

Nuestro tema se presenta en el horizonte del valor formativo que debe tener la disciplina de la presentación del caso y, por tanto, de su construcción.

Es interesante que la lengua -el uso que hacemos de la palabra "caso"- nos remite tanto a "suceso" -acontecimiento- como a casualidad.

Al escribir "caso", Fall (literalmente: "lo que cae"), Freud hace resonar en el "cristal de la lengua" alemana Einfall (idea, ocurrencia). Por un lado, el caso es, literalmente, lo que cae. Pero, de otro lado, aquello que se articula en ideas, pensamientos "que vienen a la mente". Los primeros "casos" que Freud presenta son sus sueños, lapsus, equivocaciones, etc. Son formaciones del inconsciente a partir de las cuales Freud hace su propia "lección de anatomía", mostrando hasta sus vísceras las íntimas articulaciones del inconsciente.

Por su parte, Lacan planteará la hipótesis de que el verdadero caso clínico es aquel que el sujeto escribe a partir de su propia experiencia. Es lo que se deduce de su "Proposición de octubre de 1967" con la invención del procedimiento del pase. Se trataba de elevar la propia experiencia del inconsciente a la dignidad del caso. El verdadero relato de caso no es el que hace el analista de su analizante, sino el que hace, en su propio análisis, de la lógica de su vida una vez pasada por la lógica de la propia experiencia analítica. Como lo recuerda Miller recientemente (Curso, 5. 12. 2001): "El alcance de la Proposición del pase va más allá del procedimiento para el fin del análisis, ya que dice allí que el lugar donde se recoge por excelencia el saber de una cura, es el analizante. Es del lado del analizante donde se añade a la articulación significante el efecto de verdad. Y a este efecto de verdad se añade también eventualmente la modificación de goce".

Cuando redacta "El caso Dora", Freud señala que la redacción de todo caso clínico implica varias dificultades técnicas ("Palabras preliminares", en: Fragmento de análisis de un caso de histeria). Allí Freud nos explica muy claramente cómo recoger el saber depositado en una cura. Igual que en los sueños, a un síntoma que se presenta como un enigma, como una X, le aplica el método de la asociación libre y ¿qué encuentra? Encuentra el síntoma descompuesto en elementos, diversos entre sí, encuentra una articulación de Einfallen, es decir, de pensamientos, ideas, etc.

Con la presentación del caso, Freud quiere demostrar pues la lógica del inconsciente funcionando. Decimos "lógica" ya que no "mito individual" (la simple "historización" del sujeto). Se trata de pasar del puro relato o narración terapéutica a la lógica de "los dichos del inconsciente".

Finalmente, el caso, debe incluir el decir en la lógica de los dichos y cuando toca el paradigma, es una solución a un verdadero problema analítico y, en este sentido, el caso es una alternativa a la contra-transferencia (Gueguen, P.G., en: Miller, Curso, op. cit).



Hebe Tizio:

Un caso se presenta ante el Otro, en este caso el Otro bajo la forma del auditorio no del público pues, como enseñó Lacan, no son sinónimos. Un auditorio se produce en la medida que una práctica sostenida en el tiempo lo forma (formación del auditorio). Este auditorio es así efecto de muchos años de ejercicio de una transferencia de trabajo que continúa.

Ante ese auditorio no se presenta al paciente sino el relato que el analista hace de la cura. Porque es un relato es que hay muchas formas de hacerlo y se puede ver cual es el estilo para cada uno, y siempre preguntarse cuál es el estilo que conviene al psicoanálisis.

Sobre este punto el curso de este año de Jacques-Alain Miller permite importantes reflexiones. No se trata de reducir el caso al ideal de objetividad del discurso científico; tampoco es una historia clínica o una sucesión cronológica de lo que el paciente dijo ni de las vivencias contratransferenciales del analista...

Sin embargo se pueden constatar "estilos de época" en relación con en Otro al que se dirigen. En nuestra experiencia podemos historizar algo desde el momento en que Miller planteo el retorno a la clínica del caso a la actualidad.

No hay que olvidar que el relato de un caso permite transmitir algo de la práctica yeso es posible si se abre la enunciación. Por eso en el relato del caso está en primer plano el analista y la construcción que hace testimonia de su posición. Si no es así la supuesta objetividad del caso obtura lo que el analista no sabe más allá de lo que debe saber.

Estas formulaciones dicen algo del momento del campo freudiano ya que abordamos el tema del caso cuando se ha abierto la investigación sobre la formación del analista en la dirección del Encuentro de la AMP a celebrarse en Bruselas. También, la construcción del caso, pienso ahora que en la presentación del caso hay algo de construcción y deconstrucción, permite hacer patente la diferencia entre psicoanálisis y psicoterapia.



Francesc Vilà:

En los márgenes

Esta aportación está inspirada en el texto de Jacques Alain Miller titulado "Marginalia de Milan: construcciones en análisis" (1).

Los casos y los jabalís ostentan lazos históricos y terapéuticos. La clínica médica, según Foucault (2) inicia sus primeros pasos, sus balbuceos, por la trasgresión de la superficie del cuerpo, por la incisión en el cadáver del humano que substituye la disección del jabalí. El templo del Espíritu Santo es penetrado, es mancillado. Se dice que el jabalí no planta cara al humano. Ah!!, pero si es mal herido sus colmillos pueden ser devastadores.

El relato del caso freudiano

Freud tiene una primera posición en la cura muy exterior al paciente. Es una posición de sabio objetivo con la sustancia del inconsciente. Su novela familiar del neurótico descubre saberes nuevos sobre la institución familiar y los malestares en la civilización. La terapéutica del caso es isomorfa de la novela que firmará al final cada sujeto en el acuerdo entre su trabajo de reminiscencia y la construcción freudiana del analista. La firma de los correlatores es estampada en la obra de "reconstitución completa de la historia del sujeto, lo que es el elemento esencial, constitutivo, estructural, del progreso analítico" (3). Esta es la convicción de Freud en "Construcciones en Psicoanálisis". El trabajo rememoración-construcción se detiene cuando los fragmentos de realidad perdidos son recuperados como Erlebnisse -experiencias vividas-, cosas vistas y cosas oídas y sus correlatos afectivos. Su reintegración al texto de la novela familiar disuelve los síntomas. El fantasma, hasta la fecha, era la construcción inconsciente del sujeto que amalgamaba esos pedazos de real y hacía de pantalla al recuerdo.

La enseñanza del relato clínico de Freud tenía dos destinatarios privilegiados: los psicoanalistas, a los que les mostraba la técnica de tratamiento y la estructura de las neurosis, y el Otro de la opinión ilustrada de la época, el interlocutor avisado del conferenciante. El horizonte era el wunsch de la figura heroica del Padre que no alucina la realidad (4).

Hasta aquí la cosa, llamémosla presentación o relato del caso, podría suponer un problema que encontraría sus soluciones elegantes en el estudio de una disciplina conexa, la literatura. En la formación del analista se trataría de ser un letrado en el arte del relato y en las apuestas sobre la construcción y la deconstrucción de la novela en occidente.

La dentadura del jabalí

El descubrimiento de la transferencia como motor de la cura arruina el bello sueño del sabio objetivo. La neurosis de transferencia, nuevo objeto de relato, muta al sufriente en un jabalí que dentellea al analista. El semblante de objeto del analista se ofrece en el quirófano-diván si hay política de la cura (5).

El trabajo de la cura constata que la transferencia-repetición no conduce a la conclusión, fija en el tiempo suspendido. Para que advenga un saber nuevo en la dinámica de la transferencia Lacan distribuye las cosas de otra manera. Pone del lado del analizante el trabajo: de rememorar, de interpretar, de construir. Del lado del analista el acto de autorizar el trabajo. El semblante de analista provoca la fortuna del encuentro que produce discontinuidad en el automatismo de la cadena de trabajo significante. El analista surgido del corte de enseñanza del Seminario XI considera la transferencia no solo como repetición. Se forma en el hacer de semblante que provoca la puesta en acto de la realidad sexual del inconsciente. La transferencia re introduce el tiempo lógico del sujeto, anudamiento del goce del Otro, del goce fálico y del sentido. La discontinuidad, la división del sujeto, produce acontecimientos nuevos.

El relato del caso se inspira en el bricolage o en la instalación del arte contemporáneo. Hay lo que se sabe y sus márgenes. ¿Cómo hacer una puesta en escena de materiales heterogéneos que orienten un saber concluir una salida de uso del síntoma? Hay trayectos y conclusiones escandidos por discontinuidades y por sustancias episódicas del objeto que recortan la presentación. Seguimos teniendo los oratorios freudianos: la comunidad de analistas y el Otro ilustrado de la época de la reproducción instantánea. Oraciones en un espacio extimo. La instalación muestra el hacer con los semblantes y que el analista no olvida que el inconsciente se verifica a partir de su acto. Si no es así el psicoanálisis está en peligro y el analista no es una figura de la subjetividad de los tiempos. El efecto en el margen de la cadena significante construye la causa.

Notas:

  1. Publicado en Uno por Uno 41.
  2. El Nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica., publicado por Siglo Veintiuno Editores.
  3. Lacan, J. Seminario 1 "Los Escritos Técnicos de Freud" Ed. Paidos.
  4. Cottet, S. "Construcciones y metapsicología del análisis". Ornicar? 14, 1978.
  5. Miller, J.A. Seminario de Política Lacaniana. Colección Diva

 



Rosalba Zaidel:

Para contestar a las preguntas planteadas respecto a la presentación de casos he tomado algunos desarrollos en el Curso actual de J.A.Miller, clase V, respecto a este tema, con intervenciones de P.G.Gueguen, E. Laurent y M.H.Brousse.

A partir del momento en que el psicoanálisis no es considerado una ciencia y que la presentación de casos no pretende ser una prueba de constatación científica, J.-A. Miller plantea que pasa a ser una forma de literatura. Él se pregunta si tal vez habría que tener una noción más compleja de la literatura de la que se trata y si la presentación no sería más que una confrontación de estilos.

Para que un análisis se constituya y se sostenga hace falta una presencia de otro pero ese otro puede mantener una cierta ceguera compatible con la consecución del análisis. De ahí que el psicoanálisis corra el riesgo de diluirse en cualquier otra actividad "psi".

La gran cuestión es qué tipo de argumentación y de discusión está finalmente permitida en el psicoanálisis, sobre todo si nos prestamos a la controversia con otros psicoanalistas sobre el registro de la verdad verídica. En la IPA, la ausencia de la observación empírica del psicoanálisis se resuelve añadiendo las asociaciones del analista a la presentación del caso.

Lo simbólico en lo real de la estructura tiene aspecto de mentira y no hay verdad que pasando por la conciencia no mienta, de allí el adjetivo de "mentirosa" para la verdad. Entonces, tal vez habría que tomar más en serio el tema de la verdad mentirosa como la relación auténtica que puede haber con lo real.

La presentación de un caso se hace frente a una comunidad que comparte experiencias. El analista espera transmitir, en lo que presenta, cuál es su propia relación con el misterio de aquello con lo que trata.

Hasta ahora, la presentación de casos se ha hecho dando por seguro el mecanismo de causalidad de la dirección de la cura. En el futuro se hará sobre el fondo de lo incomprensible, es decir, para agitar lo poco que sabemos sobre lo real, lo poco que se logra cernir de él.

La presentación de casos seguirá siendo un instrumento de enseñanza y formación en la medida en que el analista ya no sea el sujeto que sabe sino que pueda él mismo presentar su operación con la parte de opacidad que comporta para él.

Independientemente de lo que se diga en la presentación de un caso, se depositará un resto de letras que relance la verdad posible, mediante el sin-sentido que designa la fractura entre la verdad y lo real.

Miquel Bassols, Susana Brignoni, Daniel Cena, Xavier Esqué, Vicente Palomera, Hebe Tizio, Francesc Vilà, Rosalba Zaidel

La presentación de casos, hoy

NODVS XII, febrer de 2005

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